Adhesiivne tsementimine digitaalses proteetikas: protokollid, vead ja materjalid

Adhesiivne tsementimine digitaalses proteesimises: protokollid, vead ja materjalid

Tsementimine on proteesimise viimane etapp – ja sageli kõige vähem dokumenteeritud. CAD-is projekteeritud, submillimeetriliste tolerantsidega, sertifitseeritud plokist freesitud, kunstipäraselt keraamiline restauratsioon võib kuue kuu jooksul lahti tulla, kui tsementimise protokoll on vale. See ei ole hüpotees: rahvusvahelises kirjanduses on adhesiivne ebaõnnestumine kolmas korduvate kaudsete proteeside põhjus pärast keraamilist killustumist ja parodontaalseid probleeme (allikas: Journal of Prosthetic Dentistry, 2022).

Probleem on selles, et universaalset protokolli ei ole olemas. Tsirkoonium, liitiumdisilikaat, CAD/CAM komposiit ja feldšpatiline keraamika reageerivad pinnatöötlusainetele erinevalt – ja iga materjali-substraadi kombinatsioon nõuab spetsiifilist järjestust. Ühe sammu vale tegemine võib vähendada adhesioonitugevust isegi 40-50% (allikas: Dental Materials, 2021, Özcan et al.).

Põhiprintsiip: mida tsementida ja millele

Enne protokollide juurde asumist tasub selgitada mängus olevaid muutujaid. Adhesiivne tsementimine hõlmab alati kahte pinda: restauratsiooni sisepinda ja hamba substraadi pinda (email, dentiin või metallist känd metallist kändude puhul). Iga kombinatsioon nõuab spetsiifilist töötlemist mõlemal poolel.

Kõige levinumad restauratsioonimaterjalid CAD/CAM töövoos:

• Tsirkoonium (monoliitne või kihistamise alus)
• Liitiumdisilikaat (IPS e.max CAD ja sarnased)
• CAD/CAM komposiit (plokid nagu Lava Ultimate, Enamic, Vita Suprinity)
• Feldšpatiline keraamika (Vitablocs, haruldane otsese materjalina)

Substraat võib olla:

• Email
• Dentiin
• Metallist või titaanist känd (implantaadi abutment)
• PEEK või vaik (ajutiste proteeside või hübriidstruktuuride puhul)

Iga restauratsiooni × substraadi kombinatsioon määratleb erineva tee.

Tsirkoonium: kõige keerulisem tsementitav materjal

Tsirkoonium on kaasaegses digitaalses töövoos domineeriv materjal, kuid see on ka see, mis esitab adhesiivsele tsementimisele suurimaid väljakutseid. Selle tihe kristallstruktuur ei võimalda söövitamist vesinikfluoriidhappega – mis toimib hästi silikaatidel, kuid ei ründa tsirkooniumi oluliselt (allikas: International Journal of Prosthodontics, 2020).

Miks vesinikfluoriidhape tsirkooniumil ei toimi

HF kontsentratsiooniga 5-9% on efektiivne ränidioksiidipõhistel keraamikatel (feldšpatiline, disilikaat), sest see lahustab klaasfaasi, luues mehaanilisi mikropoore. Tsirkoonium ei sisalda vaba ränidioksiidi: HF-ga töötlemine tekitab tühise pinna kareduse ega paranda statistiliselt sideme tugevust (Özcan & Bernasconi, Journal of Adhesive Dentistry, 2015).

Õige protokoll tsirkooniumi jaoks

1. Alumiiniumoksiidiga liivapritsimine (50 µm, rõhk 2,5 bar, nurk 45°, kaugus 10 mm, kestus 5-10 s) – loob mehaanilise pinna kareduse
2. Ultraheli puhastus destilleeritud vees või isopropanoolis (60 s) – eemaldab alumiiniumoksiidi jäägid
3. MDP praimeri pealekandmine (10-metakrüloüüloksüdetüülvesinikfosfaat) – MDP fosfaatrühm moodustab tsirkooniumoksiidiga stabiilse keemilise sideme
4. MDP-d sisaldav vaigupõhine tsement (nt Panavia, RelyX Ultimate)

Liivapritsimine jah, kuid ettevaatlikult

Alumiiniumoksiidiga liivapritsimine parandab adhesiooni, kuid liiga kõrge rõhk (>3 bar) või liiga lähedane kaugus võib tekitada tsirkooniumi pinnale mikromurdusid, mis vähendavad selle pikaajalist vastupidavust. Zürichi Ülikooli uuring (Dental Materials, 2019) näitas, et 2 bar rõhul 10 sekundit 50 µm alumiiniumoksiidiga liivapritsimine on optimaalne punkt pinna kareduse ja struktuurse terviklikkuse vahel.

Liitiumdisilikaat: kõige konsolideeritum protokoll

Disilikaat (IPS e.max CAD ja hübriidtsirkooniumid nagu Vita Suprinity) on materjal, mille puhul adhesiivne tsementimine toimib kõige paremini ja ennustatavamalt. Klaasfaasi olemasolu muudab selle söövitavaks vesinikfluoriidhappega.

Järjestus disilikaadi jaoks

1. Söövitamine 5% HF-ga 20 sekundit (või 60 s, kui tükk on kristalliseerunud, 20 s, kui see on veel "sinises" olekus enne kristalliseerumist)
2. Rohke loputamine ja kuivatamine
3. Neutraliseerimine pulbrilise sooda või pihustiga (HF jäägid hapestavad tsementi)
4. Silaani pealekandmine (silaanpraimer, 60 s, kuivatamine sooja õhuga)
5. Valguskõvastuv või duaalne vaiktsement

Söövitava disilikaadi + silaanitud + vaiktsemendi adhesioonitugevus ulatub üle 30 MPa (mikroshear test), mis kliinilises praktikas tähendab 5-aastast elulemust üle 95% esihammaste kroonide puhul (allikas: European Journal of Oral Sciences, 2022, meta-analüüs 1240 restauratsiooni kohta).

CAD/CAM komposiidid: hübriidjuhtum

Freesitavad komposiitplokid (Lava Ultimate, Enamic, Grandio blocs) on hübriidse keraamilis-polümeerse struktuuriga. See tähendab, et nad reageerivad osaliselt nagu keraamika (neil on silaniseeritav anorgaaniline faas) ja osaliselt nagu komposiidid (polümeerfaas reageerib HEMA/MDP-põhistele kruntidele).

CAD/CAM komposiitide protokoll

1. Kerge liivapritsiga puhastus 25–50 µm alumiiniumoksiidiga (või puhastamine isopropüülalkoholiga)
2. Silaani pealekandmine – anorgaaniline faas reageerib silaniseerimisele
3. Universaalne krunt MDP-ga polümeerfaasi jaoks
4. Duaalselt kõvenev vaiktsement

Meie Dentra võrgustiku kogemuse kohaselt on CAD/CAM komposiidid tsementeerimisel kõige "andestavamad" materjalid – nende hübriidstruktuur talub protokollimuutusi paremini kui puhas keraamika. Siiski märkame, et komposiitide varajane eraldumine on peaaegu alati seotud süljega saastumisega suus proovimise ajal: piisab 30 sekundist kokkupuutest süljega, et moodustuks glükoproteiinide kiht, mis vähendab oluliselt adhesiooni. Enne lõplikku tsementeerimist tuleb restauratsioon puhastada 96% alkoholiga.

Substraadi pool: email vs. dentiin

Siiani oleme rääkinud restauratsiooni töötlemisest. Kuid ka hamba substraat vajab tähelepanu.

Email on ideaalne substraat: selle prismaatiline struktuur reageerib happesöövitusele suurepäraselt ja tagab kõrgemad ning stabiilsemad adhesiooniväärtused aja jooksul. Dentiin on keerulisem: liigne jääkvesi moodustab nõrgenenud hübriidkihi ("overwetting" nähtus), samas kui liiga kuiv dentiin kollabeerib kollageenkiud. Tasakaalupunkt on "läikiv, kuid mitte märg" pind.

Tsemendi valik

Kõik vaiktsemendid ei ole võrdsed. Peamine eristus on järgmine:

• Valguskõvenevad tsemendid: kontrollitud polümerisatsioon, täpne tööaeg. Sobivad õhukestele restauratsioonidele (laminaadid), kus valgus materjali läbib. Ei saa kasutada läbipaistmatute või paksude restauratsioonide all.
• Duaalselt kõvenevad tsemendid (valgus + keemiline): keemiline polümerisatsioon tagab kõvenemise ka valguse puudumisel. Näidustatud sügavate inlayde, kändude, läbipaistmatu tsirkooniumi puhul.
• Isekõvenevad tsemendid: kaasaegses töövoos haruldased, kasutatakse mõnel implantaadi puhul.

Tsirkooniumrestauratsioonide puhul on meie võrgustikus sagedane juhtum MDP-ga duaalne tsement (Panavia V5, RelyX Ultimate): see võimaldab hallata oklusaalse proovi aegu ilma kiirustamata, valguskõvenemisega vastavalt vajadusele ja keemilise kõvenemisega tagatud piirkondades, mis ei ole lambile ligipääsetavad.

Kõige sagedasemad vead

Pärast aastaid kestnud võrdlust Dentra partnerlaborite ja kliiniliste uuringute tagasiside vahel oleme tuvastanud korduvad mustrid adhesioonivigades. Need ei ole haruldased ega keerulised vead – need on elementaarsed sammud, mis on harjumusest või kiirustamisest tingituna vahele jäetud.

1. Süljega saastumine proovi ajal See on keraamiliste restauratsioonide varajase eraldumise peamine põhjus. Piisab 2-minutilisest proovist suus ilma kaitseta, et moodustuks valgu kiht, mis blokeerib adhesiooni. Lahendus: pärast iga proovi puhasta 96% isopropüülalkoholiga ja kanna uuesti peale silaan.

2. Liiga agressiivne liivaprits tsirkooniumile Rõhk üle 3 baari või 110 µm alumiiniumoksiidi granulomeetria tekitab mikromurrud, mis ei ole nähtavad, kuid nõrgestavad materjali. Tulemus: kahjustatud mehaaniline vastupidavus, hilinenud murrud 12-18 kuud pärast üleandmist.

3. HF tsirkooniumile Kahjuks endiselt sage. See ei söövita materjali kasulikul viisil ja võib tekitada pinnapingeid, mis kiirendavad hüdrotermilist degradatsiooni (tetragonaalse→monokliinilise faasi transformatsioon). Lihtsalt: seda ei tohiks teha.

4. Isekõvenev tsement feldšpatkeraamiliste laminaatide alla Keemilise polümerisatsioonireaktsiooni kuumus võib tekitada termilisi pingeid õhukestes keraamikates (0,3-0,5 mm). Sel juhul on õige valik puhas valguskõvenev tsement.

5. HF-järgse neutraliseerimisetapi vahelejätmine Nagu juba mainitud, happestavad vesinikfluoriidhappe jäägid liidese ja pärsivad polümerisatsiooni. 20-sekundiline vee ja soodaga loputamine teeb vahe.

Kiire protokoll materjali kohta: võrdlustabel

Tsementimine ja digitaalne töövoog: labori panus

Üks vähem arutatud aspekte on labori roll taastamise ettevalmistamisel tsementimiseks. Sisepinna töötlemine võib ja peab toimuma laboris enne üleandmist – ja see peab olema dokumenteeritud.

Meie võrgustiku partnerlaborites näeb standardne töövoog ette, et iga tsirkooniumtaastamine liivapritsitakse, puhastatakse ja pakitakse nii, et see ei vaja enne tsementimist kabinetis täiendavat töötlemist. Labor lisab üleandmisaruandesse teostatud töötluse tüübi, kasutatud terasuuruse ja soovituse sobiva praimeri/tsemendi kohta. See vähendab drastiliselt kabinetis esinevaid muutujaid ja varajaste lahtitulekute riski.

Tsementimiseelne kontrollnimekiri

Kasuta seda kontrollnimekirja enne iga adhesiivset tsementimist, et vähendada süstemaatilisi vigu:

• Kas taastamismaterjal on kindlalt tuvastatud (tsirkoonium, disilikaat, komposiit)?
• Kas taastamise sisepind on töödeldud (liivapritsimine või HF vastavalt materjalile)?
• Kas taastamine on pärast suhu proovimist dekontamineeritud?
• Kas valitud tsement sobib materjaliga (kahekordne, kui läbipaistmatu, valguskuivatuv, kui õhuke läbipaistev)?
• Kas aluspind on ette valmistatud (emaili/dentiini söövitamine, vajadusel metallipraimer)?
• Kas HF-järgne neutraliseerimine on teostatud (kui kohaldatav)?
• Kas silaan on peale kantud, kuivatatud ja taastamine on kasutatud 10 minuti jooksul (pärast seda aega hakkab side lagunema)?
• Kas patsienti on teavitatud, et ta ei tohi 30 minuti jooksul närida ja esimese 24 tunni jooksul vältida kõvasid toite?

Korduma kippuvad küsimused

Kas ma saan kasutada sama vaiktsementi kõigi materjalide jaoks?

Ei. Kuigi mõned universaalsed tsemendid sisseehitatud MDP-ga (nt RelyX Universal, Panavia V5) katavad laia valikut materjale, peab eelnev pinnatöötlus olema siiski iga materjali jaoks spetsiifiline. Universaalne tsement ei asenda spetsiaalset MDP-praimerit tsirkooniumi jaoks ega HF-söövitust disilikaadi jaoks.

Kui oluline on tsemendi kaubamärk?

Vähem kui arvatakse, eeldusel, et tsement sisaldab MDP-d tsirkooniumi rakenduste jaoks. Suurima erinevuse teevad pinnatöötlus ja protokolli järgimine. Kaks erineva kaubamärgi tsementi sama keemiaga annavad statistiliselt sarnaseid tulemusi (allikas: Dental Materials, 2023, Blatz et al.).

Kas klaasionomeertsement võib asendada vaiktsementi?

Ainult spetsiifilistel juhtudel: vitaalsed kännud pikkade ettevalmistustega, kus mehaaniline retentsioon on piisav ja adhesioon ei ole kriitiline tegur. CAD/CAM-keraamiliste või tsirkooniumtaastuste puhul lühikestel ettevalmistustel või implantaatidel on vaiktsement hädavajalik.

Kas labor saab taastamist enne üleandmist eelnevalt töödelda?

Jah, ja paljudel juhtudel on see parim valik. Liivapritsimine laboris on kontrollitum ja reprodutseeritavam. Taastamine tuleb seejärel pakendada ja üle anda nii, et see ei vaja enne tsementimist täiendavaid agressiivseid töötlusi. Kabinet peab ainult dekontamineerima alkoholiga, kandma peale praimeri/silaani ja tsementima.

Adhesiivne tsementimine on üks väheseid proteesimise etappe, kus labori ja kliiniline töö otseselt kattuvad. Kahe etapi koordineerimine – määrates, kes mida teeb ja kuidas seda dokumenteeritakse – on täpselt selline töövoo optimeerimine, mida Dentra toetab. Kui soovid kestvat taastamist, ei saa tsementimise protokolli jätta juhuse hooleks ega mälule.