Periimplantaarne ige ja emergentsprofiil: kuidas materjal kõike muudab

Implantaadi ümber oleva igeme ja emergeerimisprofiili jaoks valitud materjal ei ole teisejärguline esteetiline detail: see on üks teguritest, mis kõige konkreetsemalt mõjutab implantaadi ümber olevate pehmete kudede stabiilsust keskpikas ja pikas perspektiivis. Tsirkoonium, titaan, ajutine PMMA – igaüks neist interakteerub limaskestaga, bakteriaalse biokilega ja lokaalse immuunvastusega erinevalt.

Ometi delegeeritakse igapäevases praktikas materjali valik sageli hetke saadavusele või tootmise mugavusele, ilma struktureeritud kliinilise põhjenduseta.

Miks on emergeerimisprofiil kriitiline piirkond

Emergeerimisprofiil on anatoomiline ruum, mis ulatub implantaadi kaelast – või abutmenti servast – kuni vaba igeme servani. See on piirkond, kus protees läbib pehme koe ja peab olema bioloogiliselt neutraalne: see ei tohi ärritada, ei tohi soodustada naastude kogunemist ega tekitada liigset survet.

Ajakirjas Clinical Oral Implants Research (2021) avaldatud süstemaatilise ülevaate kohaselt on subgingivaalse materjali pinna karedus statistiliselt oluliselt seotud biokile kogunemise ja marginaalse verejooksu indeksiga. Materjalid, mille karedus Ra on suurem kui 0,2 µm, soodustavad bakterite koloniseerumist mõõdetaval viisil.

Kolm materjali võrdluses

Tsirkoonium: esteetilis-bioloogiline kandidaat

Tsirkoonium on tänapäeval esihammaste piirkonna abutmentide referentsmaterjal. Selle peamine bioloogiline omadus on madal pinnaenergia, mis tähendab vähest bakterite adhesiooni. Ajakirjas Journal of Periodontology (2022) avaldatud võrdlev uuring näitas, et 12 kuu möödudes oli tsirkooniumist abutmentidega kohtades keskmine sondimissügavus 0,4 mm väiksem kui titaanist abutmentidega kohtades, statistiliselt olulise erinevusega (p < 0,05).

Tsirkooniumil on siiski ka piiranguid:

• Seda ei saa pärast tsementeerimist suus kergesti lihvida ega vähendada – kõik kohandused tuleb teha eelnevalt, CAD-voos.
• Tsirkooniumi ja implantaadi ühendus (tsirkoonium-titaan liides) peab olema projekteeritud kitsaste tolerantsidega, et vältida mikroliikumisi, mis tekitavad mehaanilist põletikku.
• Tagumistes piirkondades suure oklusaalse koormuse all on monoliitne tsirkoonium eelistatavam kihilisele, et vähendada murdumisriski kaela piirkonnas.

Titaan: mehaaniliselt ohutu valik

CNC-töödeldud titaanil on parem mehaaniline jõudlus murdumis- ja deformatsioonikindluse osas. See on implantaadi abutmentide ajalooline valik ja jääb asendamatuks juhtudel, kus on keerulised nurgad, suured oklusaalsed koormused või välise kuusnurkse ühendused, mis nõuavad maksimaalset rotatsioonistabiilsust.

Selle pind, oksüdeerudes loomulikult, moodustab passiivse TiO₂ kihi, mis on bioloogiliselt ühilduv. Kuid masinaga töödeldud titaanil on pinna karedus varieeruvam kui tsirkooniumil; eriti vähem täpsete 3-teljeliste töötluste korral võib see ületada kriitilise läve 0,2 µm.

Sageli alahinnatud aspekt: esihammaste piirkonnas õhukese igemega (biotüüp 1) võib titaani hall värvus läbi pehme koe paista, kahjustades esteetilist tulemust isegi täiuslikult kihilise tsirkooniumkrooniga.

PMMA: unustatud materjal, mida ei tohiks unustada

PMMA igemete konditsioneerimiseks mõeldud ajutiste proteeside jaoks on pikaajalise edu vaikne peategelane. Selle funktsioon ei ole esteetiline ega lõplik mehaaniline: see on bioloogiline ja vormiv.

Hästi profileeritud PMMA ajutine protees, mis paigaldatakse kohe pärast implantaadi paigaldamist (või pärast katmist), võimaldab:

• vormida pehme koe soovitud kujusse enne lõpliku proteesi valmistamist;
• testida emergeerimisprofiili mahtu patsiendi esteetika osas;
• määrata igeme serv stabiilsesse asendisse enne jäljendi võtmist või lõpliku skaneerimise teostamist.

Ajakirjas The International Journal of Prosthodontics (2023) avaldatud uuringu kohaselt vähendab igemete konditsioneerimine PMMA ajutiste proteesidega vähemalt 6–8 nädalat enne lõplikku proteesi oluliselt limaskesta serva varieeruvust pärast paigaldamist, suurendades lõpptulemuse esteetilist stabiilsust.

Tehniline võrdlus: tsirkoonium vs titaan vs PMMA

Emergence profile erinevates igemebiotüüpides

Kõik koed ei reageeri ühtemoodi. Igemebiotüüpide klassifikatsioon (Kao ja Pasquinelli, 2002, revideeritud Cairo, 2017) eristab järgmist:

• Õhukesed biotüübid (tüüp 1): habras ige, kõrge läbipaistvus, reageerib halvasti survele. Nõuab konservatiivset emergence profile'i, mitte liiga väljendunud nurkadega subgingivaalses osas.
• Paksud biotüübid (tüüp 2): suurem maht ja vastupidavus, talub mõõdukat survet konditsioneerimisel, reageerib paremini survestatud ajutistele restauratsioonidele.
• Vahepealne biotüüp (tüüp 3): kliiniliselt kõige levinum olukord, nõuab juhtumipõhist hindamist.

Kuidas profiili CAD-voos kujundatakse

Emergence profile'i kujundamine projekteerimistarkvaras nõuab lähenemist, mis ulatub kaugemale lihtsast restauratsiooni kujust. Parameetrid, mida disainer peab aktiivselt kontrollima, on järgmised:

1. Subgingivaalne emergence nurk Nurk implantaadi kaela telje ja restauratsiooni välispinna vahel subgingivaalses piirkonnas. Suur nurk (liigne kumerus) surub kude kokku ja võib põhjustada lokaalset isheemiat ja retsessiooni. Eesmärk on säilitada võimalikult vertikaalne üleminek esimeses subgingivaalses millimeetris, progresseeruva kumerusega vaba serva suunas.

2. Väljumise diameeter platvormil Restauratsiooni diameeter implantaadi platvormi tasandil – mis üldjuhul langeb kokku ühenduse diameetriga – peab vastama implantaadi diameetrile. Isegi 0,3–0,5 mm erinevused tekitavad mikropilusid, mis toimivad bakterite niššidena.

3. Maksimaalse kumeruse punkt Üleminek vertikaalsest subgingivaalsest piirkonnast kumerasse supragingivaalsesse piirkonda peab asuma vaba limaskesta serva tasandil – mitte allpool (kompressioonioht) ega liiga ülal (esteetilise toe kaotus).

4. Üleminekupind tugihamba-krooni vahel (tsementeeritud juhul) Kui restauratsioon on tsementeeritud, mõjutab tugihamba pinna mikrogeograafia emakakaela piirkonnas liigse tsemendi kogust, mis jääb lõksu. Sile ja hästi profileeritud pind hõlbustab tsemendi ülejäägi eemaldamist, vähendades mukosiidi ja tsemendijääkidest tingitud periimplantiidi riski.

Juhtum, mis pani meid mõtlema

Mõni aeg tagasi saime Dentra võrgustikus juhtumi esihamba taastamisest: implantaat piirkonnas 21, tsirkooniumkroon juba paigaldatud, patsient rahulolematu ilmse vestibulaarse retsessiooni tõttu kolm kuud pärast paigaldamist. Algse CAD-faili analüüs näitas emergence profile'i, mis oli kujundatud liigse kumerusega juba 1 mm allpool serva, väljumisnurgaga umbes 45° – peaaegu kaks korda suurem kui õhukese biotüübi puhul soovitatav.

Taastamine hõlmas uut PMMA ajutist restauratsiooni peaaegu vertikaalse profiiliga subgingivaalses piirkonnas, mida hoiti 8 nädalat. Kude taastus osaliselt ja lõplik kroon – seekord õige emergence nurgaga – paigaldati stabiilse tulemusega 6 kuu järelkontrollis.

See ei ole erandlik juhtum: see on kõige sagedasem viga, mida me täheldame, kui profiili disain jäetakse tarkvara vaikeparameetritele, ilma spetsiifilise kliinilise hindamiseta biotüübi ja järelejäänud harja kohta.

Tsemendist tingitud periimplantiit: varjatud oht

Eraldi lõiku väärib seos halvasti kujundatud emergence profile'i ja tsemendijääkidest tingitud periimplantiidi vahel. Wilsoni (2009, Journal of Periodontology) uuringu kohaselt tuvastati subgingivaalne ekstrudeerunud tsement põhjusliku tegurina enam kui 80% tsementeeritud proteeside periimplantiidi juhtudest, mida kirurgiliselt uuriti.

Lahendus ei ole tingimata üleminek kruvitavatele proteesidele (kuigi see kõrvaldab tsemendi probleemi täielikult), vaid profiili kujundamine nii, et tsementimisjoon oleks ligipääsetav, kontrollitav ja võimaluse korral supragingivaalne või maksimaalselt juxtagingivaalne.

See saavutatakse järgmisega:

• tugihamba serv ei asu vestibulaarses piirkonnas sügavamal kui 1,5 mm subgingivaalselt;
• emergence profile ei loo tsementimisele ligipääsu piirkonnas alalõikeid;
• madala viskoossusega tsementide valik, mille liigse tsemendi eemaldamise aeg on prognoositav.

Kontrollnimekiri: õige emergentse profiili kujundamine

Enne implantaadi mis tahes proteesi CAD-faili lõplikku vormistamist kontrolli neid punkte:

• ☐ Määratud igeme biotüüp — kas kliinik on märkinud õhukese, paksu või keskmise?
• ☐ Marginaali subgingivaalne sügavus — vestibulaarses piirkonnas mitte üle 1,5 mm
• ☐ Subgingivaalne emergentne nurk — õhukeste biotüüpide puhul ≤ 20–25° implantaadi telje suhtes
• ☐ Läbimõõt platvormil — vastab täpselt implantaadi ühenduse läbimõõdule
• ☐ Maksimaalse kumeruse punkt — limaskesta serva tasandil, mitte allpool
• ☐ Materjal on piirkonnaga kooskõlas — tsirkoonium ees, titaan või tsirkoonium taga
• ☐ Ettenähtud PMMA ajutine protees — kas igeme konditsioneerimine on planeeritud?
• ☐ Juurdepääs tsementimisele — kas marginaal on ligipääsetav liigse tsemendi eemaldamiseks?

Korduma kippuvad küsimused

Kas ma saan kasutada tsirkooniumi kõigi emergentse profiilide jaoks, ka tagumiste?

Jah, kuid ettevaatusega. Tagumistes piirkondades, kus on suur mälumiskoormus, on monoliitne tsirkoonium näidustatud ainult siis, kui konstruktsiooni paksus tagab piisava sektsiooni. Kui implantaadi geomeetria ja ettevalmistus seda ei võimalda, jääb titaan mehaaniliselt kõige ohutumaks valikuks. Hinnang tuleb anda igal juhul eraldi CAD-failis.

Kui kaua on PMMA ajutist proteesi vaja enne lõplikku proteesi?

Kõige sagedamini tsiteeritud kirjanduse andmed näitavad pehmete kudede küpsemiseks minimaalselt 6–8 nädalat (allikas: The International Journal of Prosthodontics, 2023). Juhul, kui kude on rikkalik ja biotüüp paks, võib see lüheneda 4 nädalani; esteetiliselt kriitilistes piirkondades õhukese biotüübiga soovitavad mõned kliinilised koolkonnad kuni 12 nädalat.

Kas freesitud PMMA karedust saab parandada?

Jah: freesitud ajutise proteesi käsitsi poleerimine vähendab oluliselt pinna karedust, viies Ra väärtused 0,3–0,4 µm-lt 0,15–0,20 µm-ni. See on üks põhjusi, miks ajutiste proteeside käsitsi viimistlemine on samm, mida ei saa vahele jätta, isegi kvaliteetse CNC-freesimise korral.

Kuidas edastada profiil laborile, kui kliinik teeb ainult skaneerimist?

Intraoraalse skaneerimisega on võimalik tuvastada heakskiidetud ajutise proteesi profiil ja edastada see võrdlusfailina lõpliku disaini jaoks. See tehnika – ajutise proteesi skaneerimine in situ – on tänapäeval kõige täpsem meetod soovitud igeme kuju digitaalseks edastamiseks ilma täiendavate jäljenditeta.

Dentra's kujundatakse emergentne profiil igal juhul eraldi, tuginedes tellimusega kaasasolevatele kliinilistele näidustustele. Kui skaneerimisfail sisaldab ajutist proteesi või märkust igeme biotüübi kohta, saab disainer luua patsiendi kliinilise reaalsusega kooskõlas oleva emergentse geomeetria – vähendades kallite ümbertegemiste riski ja tagades esteetilise stabiilsuse aja jooksul. Sa saad laadida juhtumi otse üles dentra.it ja saada projekti 24 töötunni jooksul.